Лечение портосистемных шунтов

Частота встречаемости врожденных портосистемных шунтов (ПСШ) у собак составляет 0,18%.

Как правило, единичные врожденные портосистемные шунты диагностируют в молодом возрасте (1мес – 2 года), гораздо реже – у животных после 10 лет и сразу же после рождения. Множественные приобретенные шунты чаще диагностируются у пожилых животных. У собак половой предрасположенности не выявлено, среди кошек преобладают самцы.

На сегодняшний день существует несколько способов выявить наличие у животного данного заболевания.

УЗИ брюшной полости

Ультрасонография является наиболее широко используемым инструментом для диагностики ПСШ. Это неинвазивно и, как правило, не требует анестезии.

УЗИ также полезно для визуализации рентгенпрозрачных конкрементов. Так как печень может быть уменьшена, ее исследование удобнее проводить с помощью правого латерального доступа. Для этого датчик следует поместить в 11-12 межреберье. Общими находками при УЗИ являются уменьшение портальных и печеночных вен, уменьшение размера печени и визуализация самого аномального сосуда.

Внепеченочные шунты более сложны для ультразвуковой диагностики, чем внутрипеченочные, из-за маленького размера пациентов, множества вариантов расположения шунта, наличия газа в кишечнике и движения пациента во время исследования. Внепеченочные шунты представляют собой извитой сосуд, кровоток в котором направлен от печени. В месте вхождения сосуда в каудальную полую вену визуализируется турбулентный поток. Как правило, его следует искать краниальнее правой почечной вены. В случае портоазигонального анастомоза визуализировать его сложнее. Полезным может быть определение отношения диаметра портальной вены к диаметру аорты. Для этого измеряют диаметр портальной вены непосредственно перед ее входом в печень и максимальный диаметр аорты в краниальной части брюшной полости. Отношение ПВ/Ао меньше 0,65 свидетельствует о большой вероятности наличия внепеченочного шунта, в то время как отношение больше 0,8 исключает такую вероятность.

Точность ультрасонографии сильно различается в разных исследованиях, чувствительность варьирует от 74% до 95%, а специфичность от 67% до 100%. Правильная дифференциация внутрипеченочного ПСШ от внепеченочного возможна в 92% случаев. Общая чувствительность была выше для обнаружения внутрипеченочных шунтов ( 95%-100%) по сравнению с внепеченочными.

Чувствительность и специфичность ультрасонографии для выявления ПСШ во многом зависит от опыта оператора.

Ультразвуковыми находками при артериовенозной мальформации печени будут асцит, уменьшение диаметра портальной вены и изменение направления  кровотока, ее внутрипеченочные ветви обычно извиты и расширены. Нередко можно обнаружить множественные приобретенные шунты, связанные с хронической портальной гипертензией.

УЗИ диагностика портосистемных шунтов

Компьютерная томографическая ангиография

КТ-ангиография является золотым стандартом в оценке системы воротной вены у человека. Это неинвазивное быстрое исследование, которое обеспечивает прекрасную визуализацию всех портальных ветвей. Метод основан на сканировании тела пациента после внутривенного введения контрастного вещества. Сосуды заполняются контрастным веществом, что помогает оценить их топографию. Реконструкция полученных данных позволяет создавать трехмерные изображения.

КТ-ангиография ценна для предоперационного планирования, кроме того с помощью КТ можно обнаружить шунты, которые не были выявлены в результате УЗИ или портографии. К тому же точность КТ-ангиографии, в отличие от ультрасонографии, в меньшей степени зависит от опыта оператора. Недостатком является невозможность использования данного метода без седации пациента.

Оперативное лечение внепеченочных портосистемных шунтов

В нашей клинике проводится лечение по современной методике постепенной окклюзии (закрытие) портосистемного шунта с помощью амероидного констриктора.

Амероидный констриктор (АК) - представляет собой устройство в виде незамкнутого кольца из амероида — полимера и ключа - штанги из нержавеющей стали, продолговатой формы. АК имеет внутреннее кольцо состоящее из казеина, который окружен оболочкой, кольцом из нержавеющей стали. Казеин представляет гигроскопичское вещество, которое набухает по мере накопления жидкости в результате уменьшая внутренний диаметр кольца на 32% [52,96]. Время закрытия АК от 2-5 недель после установки [52,112,122]. Наиболее интенсивное уменьшение диаметра АК (окклюзия) происходит в период от 3-14 дней. После этого скорость окклюзии снижается. Диапазон размеров АК, по внутреннему диаметру, варьирует от 3 до 9 мм, с шагом 0,5 мм.

Выбор размера амероидного констриктора должен быть основан на непосредственном диаметре ПСШ. Предпочтительно, чтобы диаметр АК (его внутренний размер) был чуть большего диаметра, чем диаметр ПСШ. Наиболее часто используемый размер АК при внепеченочных ПСШ 5.0 мм (внутренний размер). Для окклюзии внутрипеченочного шунта может потребоваться АК с внутренним диаметром от 5 до 9 мм.

При установке АК, после идентификации ПСШ необходимо прецизионно отпрепарировать периваскулярную фасцию сосуда. Важно выполнить препаровку «ложа», где будет располагаться АК, на небольшом промежутке, соответствующем ширине АК. Это профилактирует дальнейшее смещение АК и его острую (одномоментную) окклюзию в послеоперационном периоде . После препаровка можно на выделенный сосуд (ПСШ) наложить временные обвивные лигатуры. Для удобства, захват АК при его расположении (при «надевании на сосуд») можно осуществлять с помощью гемостатического зажима.

После расположения АК непосредственно на сосуде, сам констриктор «запирается» с помощью ключа - продолговатый стержень из нержавеющей стали идущий в комплекте амероидного констриктора. После операции животное должно находиться в стационаре около трех суток для контроля развития осложнений. При применении амероидных констрикторов процент осложнений не превышает 8 процентов.

Амероидные констрикторы

Установка амероидного констриктора