Онлайн-запись
Онлайн оплата
Онлайн-запись Онлайн оплата
  • ул. Фрунзе, 57 09:00-21:00
  • ул. 1905 года, 11 круглосуточно
  • Ветеринарная клиника БЭСТ
    (383) 207-81-15
    многоканальный

Первый опыт в РФ использования системы транспедикулярной фиксации для лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза и шейной спондиломиелопатии у собак на основании серии клинических случаев

05.08.16

Уланова Н.В., Горшков С.С.,

Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск.

Сокращения:

ДАШСМ - диск ассоциированная шейная спондиломиелопатия (Disc-associated CSM);

ДАККХ - динамическая диск-ассоциированная компрессия конского хвоста;

ДЗМД - дегенеративное заболевание межпозвонкового диска;

ДПКС - дегенеративный поясничном-крестцовый стеноз;

КМ - комбинированный метод остеосинтеза с использованием винтов, спиц Киршнера и ПММ;

кСМ - корешек (корешки) спинного мозга;

МПД - межпозвонковый диск;

МПО - межпозвонковое (фораминальное) отверстие;

МПР - межпозвонковое расстояние (син. пространство);

НД - неврологический дефицит;

НФС - нейрофораминальный стеноз (син. стеноз межпозвонковых отверстий);

ПКС - Пояснично-крестцовый сегмент (сочленение L7-S1);

ПММ - полиметилметакрилат;

ПС - позвоночный столб;

СВП фиксатор - спице-винтовая стабилизация с использованием полиметилметакрила;

СКХ - синдром конского хвоста (лат. Cauda equina complex);

СМ - спинной мозг;

ТПФ - транспедикулярная фиксация;

ШСМ - шейная спондиломиелопатия (син. Синдром Вобблера);

Ключевые слова: позвоночный столб, шейная спондиломиелопатия, транспедикулярная фиксация, синдром конского хвоста, дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз, собака.

Key words: spine column, cervical spondylomyelopathy, transpedicular screws fixation, cauda equina syndrome, degenerative lumbosacral stenosis, dog.

Резюме

В данной работе рассмотрено использование двух различных методик стабилизации ПС при диск-ассоциированной шейной спондиломиелопатии и дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе у собак.

This study examined using two different methods of stabilization of the vertebral column in the disc associated wobbler syndrome (DAWS) and degenerative lumbosacral stenosis in dogs.

Актуальность

Проанализировав данные базы MedLine нам не удалось найти упоминания об использовании системы ТПФ для стабилизации шейного отдела позвоночного столба у собак в клинической практике при ШСМ. Таким образом это первое в мире сообщение о применении системы ТПФ для стабилизации ПС при ШСМ у собак в клинической практике.

На сегодняшний день имеется ограниченное количество публикации по применению системы ТПФ для стабилизации позвоночного столба при ДПКС у собак в эксперименте, а также в клинической практике [32, 50, 62, 63]. Имеется одно сравнительное исследование жесткости комбинированной техники и системы ТПФ на кадаверах [1]. Однако сравнительного клинического исследования комбинированной техники и системы ТПФ при стабилизации ПКс ПС при анализе в поисковой системе MedLine не было найдено.

Введение

Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз

ДПКС представляет собой синдром статической или динамической компрессии корешков спинного мозга (кСМ) сегмента ПС в результате дегенеративно-дистрофических изменений МПД, суставных фасеток, аномалии развития позвонков и связочного аппарата на уровне сегмента L7-S1 ПС [42]. ДПКС является многофакторным заболеванием и наиболее частой причиной синдрома конского хвоста у собак, как правило крупных пород, особенно у немецких овчарок [2]. В нашей практике мы наблюдали ДПКС у таких пород собак как мопс и цвергшнауцер. Считается, что с возрастом дегенерация пульпознго ядра МПД прогрессирует с потерей своих гидродинамических свойств, что приводит к нестабильности ПКс ПС [30, 31]. На сегодняшний день предполагается, что ведущим патологическим процессом в большинстве случаев ДПКС является нестабильность [42].

Предложен ряд этиологических факторов данного заболевания в числе которых: врожденные аномалии развития позвонков (переходный позвонок) [4, 5], ДЗМД Хансена второго или реже, первого типа [2, 6], вентральный подвывих позвонка S1 (пояснично-крестцовая нестабильность) [7, 8], смещение суставных фасеток [9, 10], гипертрофия жёлтой связки [11], остеохондроз крестца [12, 13] и нарушение кровоснабжения спинальных нервов [2, 14].

Комбинация или совокупность данных факторов может быть причиной нарушения функции пояснично-крестцового сочленения, способствовать развитию дегенеративных изменений МПД сегмента L7-S1 приводя к развитию ДПКС [11, 32]. Дегенеративные изменения МПД и его истончение приводят к биомеханическим нарушениям и децетрации нагрузки со смещением центральной оси на суставные поверхности и вентральную часть тела позвонка. Изменения биомеханической нагрузки и / или нестабильность сегмента ПС провоцируют пролиферативные изменения - гипертрофию окружающих анатомических структур. Таким образом возможна гипертрофия жёлтой связки, эпидуральный фиброз, образование остеофитов, подвывих суставных фасеток и вентральный спондилёз с дальнейшим развитием остеогенного НФС [42]. Дальнейшее уменьшение толщины МПД и потеря реакции фиброзного кольца на компрессию, ведут к его выпячиванию и протрузии МПД (Хансен тип 2) [20, 32]. Дегенерация окружающих структур и пролиферативные изменения приводят к компрессии конского хвоста, воспалительной реакции и как следствие, болевому синдрому различной степени выраженности в ПКс ПС [32].

Имеется несколько публикаций об успешном консервативном лечении собак с хорошим долгосрочным результатом с ДПКС без хирургического вмешательства [19, 20]. Однако результаты консервативного лечения ДПКС на сегодняшний день, считаются временным и неполным [25]. В некоторых случаях оно может быть эффективным, однако по ряду данных лишь в случае умеренного болевого синдрома без выраженного неврологического дефицита [42]. Таким образом оперативному лечению, при ДПКС отдается предпочтение в большинстве случаев [1, 6].

Количество работ, в которых описано успешное лечение хирургическими методами, достигает 80% и выше [3, 6]. Показаниями для хирургического лечения при ДПКС у собак является боль в пояснично-крестцовой области от умеренной до выраженной, отсутствие результата консервативной терапии и выраженный неврологический дефицит в результате компрессии конского хвоста с моторным или сенсорным дефицитом [42]. Однако на сегодняшний день, нет четкого протокола или общепринятого алгоритма лечения ДПКС у собак, что в свою очередь требует от врача рассматривать каждую клиническую ситуацию отдельно и выбирать хирургическую тактику исходя из ведущих патологических состояний у конкретного пациента.

В течение последних 25–30 лет дорсальная ламинэктомия позвонков L7 и S1 с дорсальной фиксацией или без неё являлась предпочтительным методом лечения ДПКС у собак [21] (Рис. 1.).

Наиболее распространенная хирургическая техника включает дорсальную декомпрессию L7-S1 с последующей дискэктомией [6]. Однако по последним данным, идеальным кандидатом на дорсальную ламинэктомию и дискэктомию, является пациент, у которого были исключены: динамическая диск-ассоциированная компрессия конского хвоста, нестабильность ПКс, нейрофораминальный импинджмент-синдром (neuroforaminalimpingement) и / или остеогенный нейрофораминальный стеноз (НФС), а ведущим патологическим процессом в сегменте L7-S1 является дискогенный нейрофораминальный стеноз, например ДЗМД по типу Хансен I или центральная протрузия Хансен тип II, без признаков нестабильности [42].

Таким образом тактика оперативного лечения определяется в соответствии с ведущим патологическим процессом при ДПКС в результате чего спектр оперативного вмешательства может включать: дорсальную ламинэктомию, частичную (парциальную) дискэктомию или аннулэктомию, унилатеральную или билатеральную фасетэктомию, унилатеральную или билатеральную фораминотомию, стабилизацию суставных отростков, дорсальную стабилизацию с помощью различных систем стабилизации в комбинации с межтеловыми имплантатами [42, 43].

Описанные методы стабилизации ПКс у собак при ДПКС включают: трансартикулярное введение винтов, комбинированную спице-винтовую фиксацию, винтовая фиксация через корень дужек позвонков (педикулярная фиксация), методы дистракции-стабилизации с использованием межпозвонковых спейсеров для создания так называемого заднего спондилодеза [21, 42, 61]. Одна из наиболее часто используемых и рекомендованных ранее методик стабилизации ПКс ПС представляла собой введение спиц/винтов через суставные отростки позвонков L7-S1 [11]. Как было описано Slocum, а затем и другими авторами, проблема трансартикулярного введения винтов заключается в том, что данный метод стабилизации не может устранить все разнонаправленные силы действующие на ПКс [2, 3, 21, 61].

Более совершенные методы фиксации, включают стабилизацию L7-S1 с помощью винтов, с дальнейшим погружением имплантов в так называемый «костный цемент» (ПММ), методы винтовой педикулярной фиксации конструкцией соединенной штангами в единую систему, используемые в гуманной медицине для стабилизации ПС [62]. Также описан относительно новый метод дистракции-стабилизации при ДПКС у собак с использованием специального спейсера – межпозвонковый тракционный винт (Fitz Intervertebral Traction Screw (FITS)) [63, 64, 65].

На сегодняшний день, на основании более детального изучения проблемы ДПКС стало ясно, что только стабилизация ПКс не может устранить дискогенную или остеогенную статическую компрессию корешков СМ на уровне МПО, особенно в средней зоне и в зоне «выхода» кСМ [42] (Рис. 2. Зоны выхода корешков СМ.). Альтернативный метод оперативного лечения ДПКС при наличии остеогенного НФС включает дорсальную декомпрессию в сочетании с дистракцией и спондилодезом L7-S1. [6, 20].

В краткосрочной перспективе стандартная техника дорсальной ламинэктомии или фораминотомии в сочетании с дискэктомии и уни/билатеральной фасетэктомии, при наличии показаний, приводит к нивелированию клинических признаков в 78-93% случаев [6, 40], но в отдаленный период наблюдается рецидив в 17-38% случаев [6, 40]. После дорсальной ламинэктомии рецидив заболевания был отмечен у 3–18% прооперированных собак [6, 40], но этот показатель, по некоторым данным, выше у рабочих и спортивных собак [2]. По данным N. Fitzpatrick (2015), среднесрочный рецидив клинических признаков наблюдался в 18-54.5% [62, 65]. Данный феномен известен в гуманной медицине и имеет название «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS – Failed Back Surgery Syndrom), который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части поясничного отдела или тазовых конечностях после оперативного вмешательства на позвоночном столбе [44, 45, 46]. Невыявленный или рецидивирующий фораминальный стеноз (НФС) считается основной причиной «синдрома неудачно оперированного позвоночника» в гуманной медицине и предположительно у собак при ДПКС и в ряде случаев, может объяснить неудовлетворительные результаты оперативного лечения в отдаленный период [32]. Стоит отметить, что МРТ данные, подтверждающие компрессию корешков СМ, присутствует у 68-90% собак с ДПКС [17, 54].

Объективный анализ походки с использованием сенсорной платформы (force plate analyses (FPAs)), показывает, что хирургическая декомпрессия при ДПКС не восстанавливает пропульсивную функцию тазовых конечностей, хотя владельцы животных довольны результатом лечения [32, 3]. Восстановление пропульсивной функции до уровня выше предоперационного было достигнуто в трёх случаях после дорсальной ламинэктомии с дальнейшей стабилизацией с помощью системы винтовой педикулярной фиксации (ТПФ) [47].

Спондиломиелопатия шейного отдела позвоночного столба

Шейная спондиломиелопатия (ШCМ или синдром Вобблера) является распространенным заболеванием шейного отдела ПС у крупных и гигантских пород собак. ШСМ характеризуется динамической или статической компрессией шейного отдела СМ и/или нервных корешков, что приводит к различной степени неврологического дефицита от болевого синдрома в шейном отделе ПС до атаксии и неамбулаторного парапареза [62]. Традиционно, компрессия спинного мозга считается ключевым фактором, приводящим к клиническим признакам ШСМ [42, 65]. Данная болезнь может быть вызвана одним из патологических состояний или их комбинацией и может включать: аномалии развития позвонков, дегенеративные изменения МПД, а также аномалии развития связочно-суставного аппарата (мальформация/мальартикуляция) ПС [62]. ШСМП включает в себя как статические, так и динамические факторы. Патогенез, диагностика и лечение данного заболевания, на сегодняшний момент являются спорными.

Выделяют диск-ассоциированную и остеогенную ШСМ [66]. ДАШСМ представляет собой протрузию одного или нескольких измененных, дегенеративных МПД с дальнейшей вентральной компрессией спинного мозга.

Тактика лечения ШСМ определяется на основании неврологического статуса пациента, степени компрессии спинного мозга, а также на основании ведущего патологического процесса. Во всех случаях требуется определить, является ли компрессия динамической (тесты на растяжение, сгибание, разгибание, дистракцию положительные) или статической (степень компрессии не меняется при изменении положения ПС) [65, 67, 68].

На сегодняшний день МРТ считается наиболее чувствительным методом визуальной диагностики для оценки компрессионных поражений спинного мозга, в гуманной и ветеринарной медицине, в то время как КТ обеспечивает детальную оценку костных структур, позволяя выполнить оценку «костных границ» межпозвонковых отверстий [65]. Данные методы позволили заменить традиционную миелографию в большинстве специализированных центрах.

Консервативное лечение обычно включает строгое ограническние подвижности, применение ГКС в противовоспалительных дозах и возможно использование шейного корсета, доказательств эффективности которого на сегодняшний день не зафиксировано [65]. При консервативном лечении клинические признаки ШСМ либо улучшаются, либо остаются на том же уровне у 81% пациентов [69]. Одна из причин успеха медикаментозного лечения - это медленное прогрессирование спинальных изменений, связанных с заболеванием [66, 69]. Считается, что «выжившие» демиелинизированные аксоны могут ремиелинизироваться в результате лечения и ремиелинизация была показана в спинном мозге у лошадей и людей с шейной миелопатией, получавших медикаментозное лечение [66, 70].

Предложено более 20 способов оперативного лечения ШСМ. Такое разнообразие подходов к лечению отражает непонимание основного механизма возникновения ШСМ. Наиболее распространенные оперативные техники включают: дорсальную ламинэктомию, латеральную ламинэктомию (гемиламинэктомию) и фасетэктомиею, метод вентральных щелей (син. вентральный пропил, ventral slot), парциальный или конический вентральный пропил с дистракцией-стабилизацией и дистракция-стабилизация с использованием различных вариантов имплантатов (спейсеров) [65]. Только декомпресиия спинного мозга не позволяет решить проблему нестабильности позвоночного сегмента и лучшие результаты возможно достичь используя техники дистракции-стабилизации ПС [65].

Таким образом методы дистракции позвонков с дальнейшим их сращением (спондилодез) обеспечивают жесткую фиксацию и показаны в случаях динамической компрессии СМ [42]. Используемые на сегодняшний день методы дистракции-стабилизации шейного отдела ПС при ШСМ у собак включают: блокируемые и не блокируемые пластины, различные спейсеры (расширители), введение ПММ между позвонками, различные комбинированные конструкции с введением спиц и/или винтов с дальнейшей фиксацией ПММ, костные трансплантаты и артропластика с эндопротезированием МПД [65].

Концепция описанного выше метода «дистракция-спондилодез» преследует целью восстановление и поддержание дискового пространства с сохранением степени дистракции, увеличивая стабильность оперированного сегмента, тем самым нивелируя клинические признаки, несмотря на продолжающиеся дегенеративные изменения в сегменте ПС [18].

Таким образом, наиболее полно реализовать данный принцип при лечении ДАШСМ и ДПКС позволяют современные системы транспедикулярной фиксации используемые наиболее широко в гуманной медицине в мировой практике для стабилизации шейного, грудного и поясничного отделов ПС.

Актуальность применения системы ТПФ (транспедикулярной фиксации)

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) - метод, разработанный в 60-70 годы, на сегодняшний день применяется в гуманной медицине во всем мире при различных врожденных деформациях, дегенеративно-дистрофических поражениях, а также при переломах ПС с многоплоскостной посттравматической деформацией различной степени. «Золотым стандартом» при хроническом болевом синдроме и терминальной стадии дегенеративного поражения ПКс ПС с имеющимся НФС является задний (posterior) межтеловой спондилодез, методом – декомпресиия-дистракция-стабилизация с дальнейшей стабилизацией ПС с помощью различных систем ТПФ и в ряде случаев с комбинацией межтеловым имплантом (кейджем) [38, 39] (Рис. 3.).

Одной из анатомических предпосылок для применения ТПФ является понятие forcenucleus – силовое ядро-центр. Это точка позвонка где сходятся все задние костные элементы, где корень дуги позвонка представляет собой наиболее прочную его часть.

Сама методика ТПФ представляет собой введение имплантатов, как правило педикулярных винтов, в ножки дужек позвонков (pediculus arcus vertebrae) с дальнейшим соединением конструкции (монтажем) в единую целостную систему с помощью смежных штифтов, штанг и поперечных перекладин. Проведение имплантов через эти точки позволяет достичь наибольшей стабильности (Рис. 4.).

По данным исследования оценки жесткости при стабилизации ПС у собак, система ТПФ в сравнении с комбинированной техникой (КТ) спицами Киршнера / кортикальными шурупами / ПММ и стабилизацей с использованием пластины, наибольшую жесткость продемонстрировала система ТПФ [1].

Основная биомеханическая концепция ТПФ базируется на рациональном расположении винтов и правильную компоновку фиксатора. К положительным сторонам метода можно отнести: прочность на границе кость–металл, избежание повреждения нервносудистых структур, прилежащих к корню дуги и лежащих вентральнее тела позвонка, при условии имплантации в пределах «безопасных коридоров», легкость и удобство монтажа системы.

Обоснование применения ТПФ

Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз

Стабилизация L7-S1 является наиболее оптимальным методом при лечении ДПКС, но в каждом случае необходимо выяснить, является ли нестабильность первопричиной т.е. основным патофизиологическим нарушением в конкретном случае. Как было отмечено ранее, в 68-90% случаев при ДПКС на основании МРТ имеются данные «за» наличие компрессии корешков СМ [17, 54]. По нашему мнению только дорсальная ламинэктомия при наличии НФС не может обеспечить полную декомпрессию невральных структур, особенно в случаях латерализованной (абаксиальной) компрессии, что также подтверждается рядом исследований [42]. При наличии НФС необходимо выявить зону компрессии корешков СМ и выполнить декомпрессию на всех его уровнях (внутренняя зона, средняя зона, зона выхода) [54]. Достичь этого возможно расширив оперативный доступ из положения дорсальной ламинэктомии выполнив унилатеральную или билатеральную частичную или полную фасетэктомию или фораминотомию. В случае дорсальной фораминотомии, имеются сложности которые связаны с плохой визуализацией, кровотечением, что повышает риск ятрогенной травмы кСм L7 [54]. Также возможно выполнить унилатеральную или билатеральную фасетэктомию [28, 40, 42], которая по множеству данных приводит к нестабильности ПКс [42, 58, 59], технически трудновыполнимую, за счет плохой визуализации и повышенного риска ятрогенного повреждения невральных структур и во всех случаях требует стабилизации ПКСм [23, 54].

Таким образом, только стабилизация ПКс не может устранить дискогенную или остеогенную статическую компрессию корешков (НФС) на уровне МПО, особенно в средней зоне и в зоне «выхода» кСМ [42]. Альтернативным вариантом декомпрессии является дистракция сегмента L7-S1 с одномоментной стабилизацией в состоянии тракции L7-S1 позвонков, что позволяет выполнить адекватную декомпрессию СМ и его корешков за счет увеличения МПО без выполнения фораминотомии [6, 20].

Как было отмечено выше, невыявленный или рецидивирующий фораминальный стеноз считается основной причиной «синдрома неудачно оперированного позвоночника» в гуманной медицине и предположительно у собак при ДПКС и в ряде случаев, может объяснить неудовлетворительные результаты оперативного лечения в отдаленный период [32]. Таким образом, выбор тактики лечения пациента с ДПКС, может меняться в зависимости от наличия или отсутствия дискогенного или остеогенного НФС, а также динамической нестабильности [42].

Также при ДПКС у собак часто встречается вентральный подвывих позвонка S1. В таком случае фиксация с использованием ТПФ корректирует пояснично-крестцовую нестабильность [2].

Спондиломиелопатия шейного отдела позвоночного столба

Осложнения при оперативном лечении ШСМ включают: несостоятельность имплантов, явтрогенное повреждение кСМ, мальпозиция имплантатов, перфорация МПО, перфорация позвоночного канала и позвоночных артерий, а также коллапс межпозвонкового пространства оперированного сегмента с потерей степени дистракции [65]. Все это приводит к дальнейшей нестабильности и, как следствие, к клиническому ухудшению состояния пациента в виде прогрессирования неврологического дефицита.

Таким образом, неоднозначные результаты оперативного лечения и невозможность длительного поддержания соответсвующей степени дистракции заставляют искать новые пути решения в виде использования имплантатов или стабилизирующих систем высокой степни жесткости. Таким требованиям, по нашему мнению, соответствует система транспедикулярной фиксации с полиаксиальными винтами, соединеняющиеся между собой металлическими штангами, образуя единый, жесткий каркас и обеспечивая более стабильную фиксацию, в сравнении с комбинированными методами спице-винтовой-ПММ фиксации, что было продемонстрировано в ряде экспериментальных работ [62, 65].

Анестезиологический протокол

Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). За 15-20 минут до индукции выполняли премедикацию по общепринятой методике (атропин 0.04 мг/кг, в/м, преднизолон 0.5 мг/кг, в/м). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6-8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/кг. Далее поддерживающая доза пропофола составляла 12 мг/кг/час. Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя шприцевой двухканальный дозатор фирмы SensitecSN-50F6. Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора VetMonitoriOCAREiM12E, а также оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемых животных соответствовал 1-2 классу по классификации ASA. Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата синулокс (12.5 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. В ряде случаев, при увеличении времени оперативного вмешательства, повторно вводили препарат через 90 минут с момента оперативного доступа. Далее продолжали антибиотикотерапию препаратом Синулокс 12.5 мг/кг, 2 раза в день курсом 7 дней.

Материалы и методы

Материалом для данного работы послужила популяция собак (n=9) с диагнозом ДАШСМ (n=3) и ДПКС (n=6). Были рассмотрены архивные данные за период с января 2013 г. по январь 2016 г. из базы медицинского програмного обеспечения Enote2.0.

Поводом для обращения в клинику в группе ДАШС являлась: перемежающая хромота на грудные конечности и скованность (n=2), спонтанный болевой синдром (n=1). В группе пациентов с ДПКС: снижение активности, скованность походки, перемежающая хромота, болевой синдром при экстензии ПКс во всех случаях (n=6), что соответствовало 1-й степени НД; снижение проприоцепции (амбулаторный парапарез) с 2-й степенью неврологического деффицита по Griffiths (n=3).

Поступившим животным во всех случаях было выполнено: полное нейроортопедическое обследование, цифровое рентгенографическое исследование выполненное на аппарате «EXAMIONDR810 CaseSolution/ Examion® MaxivetFPS(DR1417)» в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях, ОКА и Б/х анализы крови. Компьютерная томография была выполнена на аппарате SiemensSOMATOMEmotion16 у 7 пациентов (n=3 с ДАШСМ и n=4 с ДПКС). МРТ было выполнено на аппарате «ESAOTEVETMRGRANDE» у всех пациентов (n=9).

Постановка диагноза осуществлялась на основании клинико-неврологического обследования с дальнейшим подтверждением с помощью методов нейровизиуализации (КТ, МРТ).

По результатам МРТ в группе ДАШСМ была выявлена вентральная компресиия СМ измененным МПД на уровне C5-6 (n=1), C5-6 и C6-С7 (n=1), С7-Th1 (n=1) (рис. 5, 6, 7.).

По результатам КТ и МРТ в группе ДПКС была выявлена вентральная компрессия МПД (n=4); дискогенный абаксиальный НФС (n=4); осстеогенный НФС (n=2); дорсальная компрессия межостистой связкой (ligamentumflavum) (n=3); подвывих L7-S1 (спондилолистез) (n=1). (Рис. 8, 9, 10.).

При ДАШСМ во всех случаях выполняли вентральный срединный доступ к шейному отделу ПС по Olsson [72, 73]. Кожный разрез выполнялся по срединной линии от области гортани до рукоядки грудины (manubriumsterni). Далее методом тупой диссекции выполняли препаровку m. sternocephalicus и m. sternohyoideus углубляя срединный разрез с дальнейшей латеральной ретракцией трахеи и сосудисто-нервного пучка. Далее рассекали длинную мышцу шеи (m. longuscolli) и выполняли гемостаз.

Оперативный доступ при ДПКС включал: дорсальный срединный доступ от уровня остистого отростка L6 позвонка до сегмента S3 с рассечением поверхностой фасции, препаровкой глубокой ягодичной мышцы и каудальной фасции, а также m. sacrocaudalisdorsalmedialis скелетируя остистые отростки по средней линии.

Для стабилизации шейного (Рис. 11, 12) и поясничного сегмента ПС (Рис. 13.) при ДАШСМ и ДПКС в случае постановки СВП фиксатора при комбинированной технике использовали кортикальные винты 3.5-4.5 мм., спицы Киршнера 2.0 мм. и ПММ.

Система ТПФ, используемая для стабилизации при ДАШСМ и ДПКС, состояла из следующих элементов: полиаксиальные педикулярные винты (диаметр резьбовой части 3.5 и 4.5 мм, длина винтов 24-30 мм) которые непосредственно контактируют с веществом кости, размещаясь в ножке позвонка; стопорные гайки, предназначенные для фиксации винтов к цилиндрическому стержню, два цилиндрических стержня диаметр 5,0 мм, длина 160 мм., соединяющие унилатеральные компоненты системы между собой (моделировалась интраоперационно); отвертка для введения педикулярных винтов, имеющая на конце резьбовую часть для «накручивания» на U-образную шляпку винта, что позволяет жестко фиксировать винт и точно контролировать угол его наклона при введнии; отвертка шестигранная для закручивания стопорной гайки (ширина рабочей части 3,5 мм); ручное сверло с разметкой длины и системой ограничителей; измеритель глубины канала; антиротационный ключ для удерживания винтов (использовали для затягивания стопорной гайки, чтобы вращающее усилие передавалось только гайке и не передавалось на винт); поперечная штанга-перемычка, для фиксации 2-х унилатеральных винтов и компановки в единую систему (Рис. 14, 15, 16.).

На основании данных КТ и МРТ в предоперационном периоде во всех случаях были выполнены измерения длины, ширины тел и ножек дуг позвонков для подбора соответствующего размера имплантатов.

Для корректного проведения имплантатов и нивелирования ошибок на этапе стабилизации ПС пользовались «коридорами безопасности» подробно описанными в работе Smolders и Watine [25, 71]. Средний градус для С5-C6-C7 позвонков составлял 34.2 / 36.6 / 47.5° соответственно (Рис. 17.). Средний градус для введения имплантатов в сегменте L7-S1 составлял L7 = α- 8.7° и β13.3° и S1 = α- 8.2° и β19.7° соответственно (рис.18). В 2-х случаях при интраоперационном проведении имплантатов у пациентов группы ДАШСМ для формирования канала в пределах «безопасных коридоров» пользовались программным обеспечением устройства iphone6s, выполняющего функцию гироскопа, закрепленного на основании боковой части дрели.

Результаты

Из популяции собак (n=9) двум пациентам с диагнозом ДАШСМ была выполнена методика стабилизации ПС с помощью комбинированного метода (КМ) с постановкой СВП фиксатора (n=2), постановка ТПФ фиксатора (n=1). В одном случае в результате развившихся осложнений был выполнен демонтаж СВП фиксатора с постановкой ТПФ фиксатора.

При ДПКС выполнялась стабилизация с постатновкой СВП фиксатора (n=4) ДПКС и стабилизация ПС системой транспедикулярной фиксации (ТПФ) (n=2).

Во всех случаях в группе ДАШС выполняли дискэктомию на уровне C5-6 у двух пациентов (n=2) и на уровне С7-Th1 у одного пациента (n=1). Метод вентральных щелей выполняли в 3-х случаях (n=3). В качестве межпозвонкового имплантата для сохранения уровня дистракции при ДАШСМ в одном случае выполняли постановку титанового кейджа (TTACage 16/34 мм.) при выполнении КМ (n=1) (Рис. 18, 19, 20.).

Из популяции собак (n=3) с ДАШСМ выполнена комбинированная техника (кортикальный винты, резьбовые спицы, ПММ), в двух случаях постановка ТПФ.

В первом случае через 25 сут. возникло осложнение в виде несостоятельности импланта с дальнейшей потерей дистракции и коллапсом межпозвонкого пространства. Был выполнен демонтаж конструкции с последующей постановкой системы ТПФ. (Рис. 21, 22.). Через 15 дней возникло инфицирование импланта с формированием серомы, далее перифокального абсцесса с дальнейшим развитием сепсиса. По желанию владельцев пациент был подвергнут эвтаназии (Рис. 23.).

Во втором случае после выполнения комбинированной техники через 7 месяцев было отмечено рецидивирование симптомов в виде болевого синдрома связанного с потерей вторичной репозиции в следствии несостоятельности и миграции имплантов (Рис. 24.). Была выполнена реоперация, демонтаж системы с постановкой ТПФ (Рис. 25.). Период наблюдения 8 месяцев. Неврологический дефицит не отмечается.

В третьем случае была выполнена установка системы ТПФ. Период наблюдения на момент написания работы составляет 3 месяца. На данный момент неврологический дефицит нивелирован.

При ДПКС выполняли дорсальную ламинэктомию с иссечением межостистой связки (n=6), парциальную дискэктомию (n=3). Интраоперационную дистракцию посредством полной экстензии ПКс выполняли в 4-х случаях (n=4), дистракцию «на фиксаторе» с помощью системы ТПФ, выполняли у 3-х пациентов (n=3).

Из популяции собак (n=6) с ДПКС: была выполнена дорсальная ламинэктомия, парциальная дискэктомия с постановкой СВП фиксатора (n=4).

В одном случае спустя 2 месяца наблюдался рецидив болевого синдрома связанный с несостоятельностью СВП фиксатора и потерей дистракции. После сращения и формирования спондилодеза на фоне воспалитеотного процесса был выполнен демонтаж устройства.

В 2-м случае через 2 недели было выявлено скопление эксудата в области операции с формированием серомы (Рис. 26.). Было выполнено дренирование полости с курсом антибактериальной терапии до нивелирования клинических симптомов. На данный момент пациент вне группы наблюдения, в связи с чем, выполнить оценку отдаленного результата невозможно.

В 3-м случае также наблюдалось скопление эксудата с дальнейшим формированием серомы. Также было выполнено дренирование полости с курсом антибактериальной терапии.

В 4-м случае не отмечено осложнений в краткосрочный и отдаленный период. Период наблюдения 26 месяцев.

В двух случаях была выполнена дорсальная ламинэктомия с последующей дистракцией «на фиксаторе» и стабилизацией системой ТПФ (n=2) (Рис. 27.). В первом случае была выполнена дорсальная ламинэктомия, дискэктомия с постановкой 4-х полиаксиальных винтов диаметром 3.5 мм. с дистракцией ПКс и окончательным монтажем (Рис. 28, 29.). Таким образом был выполнен задний спондилодез. В результате дистракции отмечено увеличение расстояния на уровне МПО в 2 раза с устранением остеогенного НФС (Рис. 30, 31.). Во втором случае было выполнено дорсальная ламинэктомия с постановкой 4-х полиаксиальных винтов диаметром 3.5 мм. - 2 краниальных винта и 4.5 мм. - 2 каудальных винта (Рис. 32, 33). Неврологический дефицит нивелирован. Период наблюдения на сегодняшний день 4 и 3 месяца.

Обсуждение

Комбинированная техника стабилизации ПС с использованием ПММ с винтовой и/или спицевой фиксацией давно зарекомендовала себя в ветеринарной вертебрологии как дешевый, простой и относительно надежный метод фиксации ПС при различных патологиях (деформациях, переломо-вывихах). Из основных положительных качеств метода можно отметить легкость моделирования формы ПММ, скорость реакции полимеризации с быстрым завершением фазы отвердевания, фиксация спице-винтовых конструкций различной конфигурации в произвольном положении, а также металлоадгезию.

Недостаток метода, при стабилизации ПС в случае ДПКС и ДАШСМ, по нашему опыту, включает несостоятельность конструкций в виде перелома ПММ в отдаленный период в большинстве случаев, формирование сером, абсцессов и миграцию имплантов, что также подтверждается некоторыми авторами [74]. Невозможность выполнить коррекцию конструкции после завершения фазы отвердевания также является недостатком данной системы.

По некоторым данным, осложнения при стабилизации ПС с использованием СВП фиксаторов отмечено в 26-42% (Plattetal. 2004; Sandersetal. 2004). По другим данным в 18% наблюдалась несостоятельность имплантов, в 25% их миграция при стабилизации шейного отдела ПС [74]. В других исследованиях было зарегистрировано от 20-40% осложнений миграции штифтов без применения ПММА [74]. Также по нашему опыту, демонтаж СВП фиксатора крайне затруднителен, может вызвать ятрогенное повреждение невральных стрктур, если находиться в зоне контакта СМ его корешков, перелом тела позвонка, а также при удалении ПММ в большинстве случаев происходит его «раскалывание» и попадание «костной крошки» в область раны, что в дальнейшем может привести к их инфицированию.

Из преимуществ системы ТПФ стоит отметить, удобство использования, легкость монтажа системы, возможность регулировать степень дистракции как во время, так и после окончательного монтажа, ручное формирование отверстий под педикулярные винты с возможностью ограничения введения винтов по длине, с широким диапазоном введения винтов, от 0-35°. Также данная методика позволяет выполнять одномоментную непрямую декомпрессию посредством дистракции «на фиксаторе». Жесткость системы превосходит жесткость СВП фиксатора как в кинематических так и в биомеханических исследованиях [1, 43, 64].

К недостаткам системы можно отнести ограниченный спектр размеров имплантатов (минимальный 3.5мм), стоимость систем, ограничение диапазона угла наклона при введении полиаксиальных винтов (0-35°), больший риск повреждения сосудисто-нервных структур в виде мальпозиции винтов и перфорации позвоночного канала у собак средних пород в связи с отсутствием имплантов меньшего диаметра чем 3.5мм.

Стоит отметить, что основной процент осложнений в отдаленный период при ДАШС и ДПКС связан с рецидивированием клинических сипмтомов в результате несостоятельности используемых систем стабилизации ПС, особенно в шейном отделе, а также невыявленном НФС в ПКс ПС. Как было отмечено выше, процент осложнений оперативных методов лечения при ДПКС варьирует от 17-38% [6, 40]; 3–18% [32, 42]; 18-54.5% [62].

Недостаточное акцентирование внимания на проблеме осложнений при анализе данных литературы, по нашему мнению может быть связано с:

  1. отсутствием объективных методов оценки результатов в большинстве работ, например таких как оценка пропульсиной функции тазовых конечностей с использованием сенсорной платформы. В большинстве случаев оценка клинического статуса в постоперационный период базируется на информации от владельцев животного и на результатах нейро-ортопедического обследования, что представляет собой субъективную оценку;
  2. малой выборкой пациентов в большинстве исследованиях;
  3. отсутствием отдаленных результатов в большинстве случаев (на протяжении 4-6 лет);
  4. отсутствием групп рабочих и спортивных собак в большинстве исследований. По данным некоторых авторов результаты оперативного лечения в отдаленный период у спортивных и рабочих собак при ДПКС были хуже [32];

Заключение

Решение о хирургическом вмешательстве и технике операции принимается в зависимости от клинической картины заболевания и результатов методов диагностической визуализации, что гарантирует оптимальный выбор лечения в каждом конкретном случае.

Дегенеративные измененияя при ДПКС в ряде случаев могут привести к стойким клиническим признакам, резистентным к консервативному лечению и неудовлетворительным результатам от имеющихся техник оперативного лечения. Дистракция-стабилизация показана в случаях нестабильности ПКс, подвывиха L7-S1 (спондилолистеза), деформации концевых пластинок и во всех случаях НФС. Систему ТПФ можно использовать во всех случаях стабилизации шейного отдела ПС при ШСМ в случае необходимости дистракции у крупных собак с массой тела более 30 кг. Также в случаях ранее проведенных и неэффективных методов оперативного лечния ДПКС. Недавние исследования продемонстрировали, что оперативная техника дистракция-стабилизация имеет преимущества в сравнении с техникой только стабилизации при ДПКС при наличии НФС [42]. Требуется дальнейшее изучение метода ТПФ при стабилизации ПС у пациентов с ДАШСМ.

Выводы

Система ТПФ является новым этапом в вертебрологии мелких домашних животных обеспечивая жесткую фиксацию сегментов ПС. По нашему опыту систему ТПФ можно использовать для стабилизации шейного и поясничного отдела ПС у собак крупных пород. В перспективе возможно расширить показания до использования методики при травматических повреждениях ПС с репозицией поврежденных сегментов у мелких домашних животных с появлением имплантов меньшего диаметра. За счет наличия полиаксиальных винтов, имеющих свободу вращения от 5-35°, возможно выполнять их установку в большинстве сегментов ПС у собак. При установке ТПФ возможно регулировать степень дистранции и уровень репозиции в любой момент времени.

На сегодняшний день имеется ограниченное количество публикаций по использованию системы ТПФ у собак, большинство из которых являются исследованиями на кадаверах или моделях сухой кости [32, 43, 47, 50, 62, 64].

Таким образом, несмотря на длительное использование метода ТПФ в гуманной медицине, для ветеринарной медицины данная методика является относительно новой и перспективной.

На сегодняшний день не достаточно информации по отдаленным результатам данного метода при стабилизации ПС у собак и кошек и требуется дальнейшее его изучение.

Список литературы

  1. 1.Акимов А.В. Автореферат и диссертация по ветеринарии (16.00.05) на тему: Хирургическая коррекция нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника у собак (Акимов, Антон Валентинович, Москва; 2007 г)
  2. Meij, B.P. and N. Bergknut, Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2010. 40(5): p. 983–1009.
  3. Suwankong N., Meij B.P., Voorhout G., et al. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol 2008; 21: 285–293.
  4. Aihara T., Takahashi K., Ogasawara A., et al. Interver-tebral disc degeneration associated with lumbosacral transitional vertebrae: a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 687–691.
  5. Steffen F., Berger M., Morgan J.P. Asymmetrical, tran¬sitional, lumbosacral vertebral segments in six dogs: a characteristic spinal syndrome. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40: 338–344.
  6. De Risio L., Sharp N.J., Olby N.J., et al. Predictors of outcome after dorsal decompressive laminectomy for degenerative lumbosacral stenosis in dogs: 69 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc 2001; 219: 624–628.
  7. Tanaka N., An H.S., Lim T.H., et al. The relationship be¬tween disc degeneration and flexibility of the lumbar spine. Spine J 2001; 1: 47–56.
  8. Krismer M., Haid C., Ogon M., et al. [Biomechanics of lumbar instability.. Orthopade 1997; 26: 516–520.
  9. Seiler G.S., Hani H., Busato A.R., et al. Facet joint geometry and intervertebral disk degeneration in the L5-S1 region of the vertebral column in German Shepherd dogs. Am J Vet Res 2002; 63: 86–90.
  10. Rossi F., Seiler G., Busato A., et al. Magnetic reso¬nance imaging of articular process joint geometry and intervertebral disk degeneration in the caudal lumbar spine (L5-S1) of dogs with clinical signs of cauda equina compression. Vet Radiol Ultrasound 2004; 45: 381–387.
  11. Sharp N., Wheeler S. Small Animal Spinal Disorders. Second ed: Elsevier, 2005.
  12. Mathis K.R., Havlicek M., Beck J.B., et al. Sacral osteochondrosis in two German Shepherd Dogs. Aust Vet J 2009; 87: 249–252.
  13. Lang J., Hani H., Schawalder P. A sacral lesion resembling osteochondrosis in the German Shepherd Dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 1992; 33: 69–76.
  14. Sugawara O., Atsuta Y., Iwahara T., et al. The effects of mechanical compression and hypoxia on nerve root and dorsal root ganglia. An analysis of ectopic firing using an in vitro model. Spine 1996; 21: 2089–2094.
  15. Axlund, T.W. and J.A. Hudson, Computed tomography of the normal lumbosacral intervertebral disc in 22 dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003. 44(6): p. 630–4.
  16. Jones, J.C. and K.D. Inzana, Subclinical CT abnormalities in the lumbosacral spine of older large-breed dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2000. 41(1): p. 19–26.
  17. Mayhew, P.D., et al., Association of cauda equina compression on magnetic resonance images and clinical signs in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Anim Hosp Assoc, 2002. 38(6): p. 555–62.
  18. Suwankong, N., et al., Agreement between computed tomography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc, 2006. 229(12): p. 1924–9.
  19. Janssens, L., Y. Beosier,and R. Daems, Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol, 2009. 22(6): p. 486–91.
  20. Denny, H.R., C. Gibbs, and P.E. Holt, The diagnosis and treatment of cauda equina lesions in the dog. Journal of small animal practice, 1982. 23(8): p. 425–443.
  21. Slocum, B. and T. Devine, L7-S1 fixation-fusion for treatment of cauda equina compression in the dog. J Am Vet Med Assoc, 1986. 188(1): p. 31–5.
  22. Godde, T. and F. Steffen, Surgical treatment of lumbosacral foraminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis. Vet Surg, 2007. 36(7): p. 705–13.
  23. Wood, B.C., et al., Endoscopic-assisted lumbosacral foraminotomy in the dog. Vet Surg, 2004. 33(3): p. 221–31.
  24. Kinzel, S., et al., [Cauda equina compression syndrome (CECS): retrospective study of surgical treatment with partial dorsal laminectomy in 86 dogs with lumbosacral stenosis]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr, 2004. 117(7–8): p. 45
  25. Smolders, L.A., et al., Biomechanical evaluation of a novel nucleus pulposus prosthesis in canine cadaveric spines. Vet J. 2012 May; 192(2): 199–205.
  26. Denny, H.R., C. Gibbs, and P.E. Holt, The diagnosis and treatment of cauda equina lesions in the dog. Journal of small animal practice, 1982. 23(8): p. 425–443.
  27. Janssens L, Moens Y, Coppens P, et al: Lumbosacral degenerative stenosis in the dog: the results of dorsal decompression with dorsal anulectomy and nuclectomy. Vet Comp Orthop Traumatol 13:97, 2000.
  28. Chambers JN. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Med Rep 1989; 1: 166–180.
  29. Chambers JN, Barbara A, Selcer BA, Oliver JE. Results of treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs by exploration and excision. Vet Comp Orthop Traumatol 1988; 3: 130–133.
  30. Stokes IA Wilder DG, Frymoyer JW, Pope MH. Volvo award in clinical sciences. Assessment of patients with low-back pain by biplanar radiographic measurement of intervertebral motion. Spine 1981; 6: 233–240.
  31. Hediger KU, Ferguson SJ, Gedet P, Busatu A, Forterre F, Isler S, Barmettler R, Lang J. Biomechanical analysis of torsion and shear forces in lumbar and lumbosacral spine segments of nonchondrodystro- phic dogs. Vet Surg 2009; 38: 874–880.
  32. Meij BP, Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 982–1009.
  33. Indrieri R.J. Lumbosacral stenosis and injury of the cauda equina. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1988; 18: 697–710.
  34. Sato K., Konno S., Yabuki S., et al. A model for acute, chronic, and delayed graded compression of the dog cauda equina. Neurophysiologic and histologic changes induced by acute, graded compression. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20: 2386–2391. 41. Delamarter R.B., Bohlman H.H.,
  35. Dodge L.D., et al. Experi¬mental lumbar spinal stenosis. Analysis of the cortical evoked potentials, microvasculature, and histopa-thology. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 110–120.
  36. №4, 2012 Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника при его деформациях и дегенеративно-дистрофических поражениях
  37. Мазуренко А.Н. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоноч- ника при его деформациях и дегенеративно-дистрофических поражениях РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск.
  38. Masferrer R, Gomez CH, Karahalios DG, Sonntag VK. Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review. J Neurosurg. 1998;89(3):371–7.
  39. Auger J, Dupuis J, Quesnel A, Beauregard G. Surgical treatment of lumbosacral instability caused by discospondylitis in four dogs. Vet Surg. 2000;29(1):70–80.
  40. Danielsson F, Sjostrom L. Surgical treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 1999;28(2):91–8.
  41. Bagley R. Surgical stabilization of the lumbosacral joint. In Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2003: 1238–1243.
  42. Fingeroth J.M.,Thomas W. B.; Advances in intervertebral disc disease in dogs and cats / edited by
  43. Tellegen A.R., Willems N., Tryfonidou M.A. Meij B.P.: Pedicle screw-rod fixation: a feasible treatment for dogs with severe degenerative lumbosacral stenosis.
  44. Chrobok J, Vrba I, Stetkarova I. Selection of surgical procedures for treatment of failed back surgery syndrome (FBSS). Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(2):147–53.
  45. Omidi-Kashani F, Hasankhani EG, Ashjazadeh A. Lumbar spinal stenosis: who should be fused? An updated review. Asian Spine J. 2014;8(4):521–30.
  46. Булюбаш И.Д.: Синдром неудачно оперированного позвоночника: психологические аспекты неудовлетворительных исходов хирургического лечения; ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Дегенеративные поражения позвоночника 3/2012 (С. 49–56) 2012;(3):49–56
  47. Smolders, L.A., et al., Pedicle Screw-Rod Fixation of the Canine Lumbosacral Junction. Vet Surg, 2011. Article first published online: 23 JUL 2012; DOI: 10.1111/j.1532-950X.2012.00989.x.
  48. Bagley, R., Surgical stabilization of the lumbosacral joint, in Textbook of Small Animal Surgery, D. Slatter, Editor. 2003, Elsevier Science: Philadelphia. p. 1238–1243.
  49. Ven, R.v.d., et al. Assessment of safe corridors for pedicle screw insertion in canine lumbosacral vertebras. in European Veterinary Conference, Voorjaarsdagen. 2009. Amsterdam, The Netherlands.
  50. Meij, B.P., et al., Biomechanical flexion-extension forces in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy- discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg, 2007. 36(8): p. 742–51.
  51. Hoogendoorn, R.J., et al., Adjacent segment degeneration: observations in a goat spinal fusion study. Spine, 2008. 33(12): p. 1337–43. 37.
  52. Yang, J.Y., J.K. Lee, and H.S. Song, The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion. Spine, 2008. 33(5): p. 503–7.
  53. van Klaveren NJ, Suwankong N, De Boer S, van den Brom WE, Voorhout G, Hazewinkel HA, et al. Force plate analysis before and after dorsal decompression for treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 2005;34(5):450–6.
  54. Gödde T, Steffen F. Surgical management of lumbo- sacral foraminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis. Vet Surg 2007; 36: 705–713.
  55. Gradner G, Bockstahler, Peham C, Henninger W, Podbregar I. Kinematic study of back movement in clinically sound Malinois dogs with consideration of the effect of radiographic changes in the lumbosa- cral junction. Vet Surg 2007; 36: 472–481.
  56. Benninger MI, Seiler GS, Robinson LE, Ferguson SJ, Bonél HM, Busato AR, Lang J. Effects of anatomic con- formation on three-dimensional motion of the caudal lumbar and lumbosacral portions of the vertebral column of dogs. Am J Vet Res 2006; 67: 43–50.
  57. Jenis L, An H. Spine update: lumbar foraminal stenosis. Spine 2000; 25: 389–394.
  58. Tarvin G, Prata R. Lumbosacral stenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1980; 177: 154–159.
  59. Thiel S, Steffen F, Gödde T. Articular Process Fractures following lumbosacral decompressive surgery (6 cases). In Proceedings of the 18th Annual Meeting of the ESVN, Munich, 2005: 39.
  60. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, Groff MW, Khoo L, Matz Pg, Mummaneni P, Watters WC, Wang J, Walters BC, Hadley MN. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. J Neurosurg Spine 2005; 2: 673–678.
  61. Slocum B, Devine T. Optimal treatment for degenerative lumbosacral stenosis. Traction, internal fixation, and fusion. Vet Med Report 1989; 1: 249–257. 55.
  62. Meij BP, Suwankong N, van der Veen, AJ, Hazewinkel HA. Biomechanical flexion-extension forces in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy-discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg 2007; 36: 742–751.
  63. Fitzpatrick N. Long-term follow-up of lumbosacral distraction-fusion using combined dorsal and ven- tral fixation including a novel intervertebral spacer device in 23 dogs. In ACVS Symposium, Chicago, IL, 2010.
  64. Fitzpatrick N. Lumbosacral distraction-fusion using an intervertebral spacer and screw-rod fixation system for treatment of degenerative lumbosacral stenosis. In VOS-WVOC Congress, Breckenridge, CO, 2014; Sunday March 2nd, 2014.
  65. Fitzpatrick N; Jovanovik E: Evaluation of Early Effects of a Novel Lumbosacral Distraction-Fusion Stabilization System for the Treatment of Degenerative Lumbosacral Stenosis over Six Months Using Computed Tomography; Veterinary Orthopedic Society 42 nd Annual Conference Abstracts, 2015.
  66. da Costa, R.C., 2010. Cervical spondylomyelopathy (wobbler syndrome) in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 40, 881-913.
  67. Jeffery N, McKee W. 2001. Surgery for disc- associated wobbler syndrome in the dog—an exam- ination of the controversy. J Small Anim Pract 42:574–81.
  68. Adamo PF, Kobayashi H, Markel M, Vanderby R, Jr. 2007. In vitro biomechanical comparison of cervical disk arthroplasty, ventral slot procedure, and smooth pins with polymethylmethacrylate fixation at treated and adjacent canine cervical motion units. Vet Surg 36:729–41.
  69. da Costa RC, Parent JM, Holmberg DL, et al: Outcome of medical and surgical treatment in dogs with cervical spondylomyelopathy: 104 cases (1988–2004). J Am Vet Med Assoc 233:1284, 2008.
  70. Denny HR, Gibbs C, Gaskell CJ: Cervical spondylopa- thy in the dog—a review of thirty-five cases. J Small Anim Pract 18:117, 1997.
  71. WATINE S., CABASSU P., S. CATHELAND L., BROCHIER S., IVANOFF S.: Computed tomography study of implantation corridors in canine vertebrae; Journal of Small Animal Practice (2006).
  72. Piermattei, D.L.; An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat / D.L. Piermattei. — Saunders, 2004. — pp. 416.
  73. Olsson SE: On disk protrusion in the dog, Acta Orthop Scand Suppl VIII, 1951.
  74. Griffon D., Hamaide A.: Complications in small animal surgery; 968 pages, January 2016, Wiley-Blackwell.
  75. Platt, S.R., Chambers, J.N., Cross, A. (2004) A modified ventral fixation for surgical man- agement of atlantoaxial subluxation in 19 dogs. Veterinary Surgery 33, 3493-3454.

Вернуться к списку