Клинический случай: Баллонная вальвулопластика при стенозе легочной артерии у собаки
Горшков С.С. , Слащинин К.Н., Банных Н.Р, Трощенко С.Ю., Мануйлова В.В.
Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск.
История болезни
На прием в ветеринарную клинику поступила собака породы французский бульдог по кличке Фрэнк, возраст 1.2 года, с целью выполнения плановой кастрации. Перед кастрацией было выполнено стандартное предоперационное обследование пациента в виде: УЗИ сердца, анализы крови.
Клиническое обследование:
При проведении общего клинического обследования не было выявлено никаких нарушений. При аускультации сердца - систолический шум (слева), ЧСС (125 уд/мин), тахипноэ.
Инструментальные методы исследования:
Было выполнено:
- ультразвуковое исследование сердца (ЭХО),
- общий и биохимический анализ крови (изменений не выявлено).
При проведении УЗИ сердца была выявлена врожденная патология сердца - стеноз легочной артерии, а также расширение (дилятация) правого предсердия, утолщение стенок правого желудочка, градиент давления 180. Данные параметры у пациента являются критическими и требуют оперативного лечения.
Легочный стеноз или стеноз легочной артерии (СЛА) представляет собой патологию, суть которой заключается в сужении сосуда - легочной артерии с нарушением оттока крови из правого желудочка. Сужение клапана или самой легочной артерии может приводить к развитию правосторонней застойной сердечной недостаточности с риском внезапной смерти у собак. При данной патологии важным параметром для прогноза является градиент давления на легочной артерии, который при высоких значениях (выше 70) связан с вероятностью спонтанной смерти пациента. У данного пациента градиент давления 180, что является абсолютным показанием к проведению оперативного лечения. Стоит отметить, что всем пациентам с высоким градиентом (выше 70) и с клиническими признаками, показано оперативное лечение.
Компьютерная томография (ангиография)
УЗИ сердца является основным методом для постановки диагноза стеноз ЛА, но иногда требуется прибегать к таким методам расширенной визуализации, как компьютерная томография с введением контрастного вещества.
В некоторых случаях стеноз легочной артерии может сочетаться с аномалией коронарных артерий. Данная сочетанная патология чаще встречается у таких пород как английский, французский бульдог, боксеры, но может быть и у собак других пород в виде мальформации коронарных артерий типа R2A. Эта аномалия развития характеризуется аберрантной коронарной артерией, охватывающей по кругу легочную артерию. Крайне важно выявить этот тип стеноза, так как проведение баллонной вальвулопластики таким животным противопоказано, так как может привести к интраоперационной смерти пациента.
Для исключения патологии коронарных артерий была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным введением контраста (КТ-ангиография). По результатам ангиографию КТ патологии коронарных артерий выявлено не было.
Рекомендовано:
Транскатетерная баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии.
Предварительное лечение до оперативного лечения:
- Подсчет частоты дыхательных движений
- Конкор-кор
Транскатетерная баллонная вальвулопластика
На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения данной патологии является транскатетерная балочная вальвулопластика. Процедура является малоинвазивной и проводится через один прокол вены. Далее устанавливается проводник по которому в полость правого желудочка и далее в область суженого сосуда по проводнику вводится специальный рентгеноконтрастный балон. Далее балон «раздувается» (инфляция баллона) непосредственно в сердце пациента и «разрывает» область сужения. Это повторяется от 3-7 раз. Несмотря на сложность проведения и необходимость технического оснащения, процедура достаточно безопасная. Вся процедура проводится под контролем рентгеноскопии. Это рентген аппарат, позволяющий в режиме реального времени контролировать нахождение инструментов, проводников и катетеров в сердце пациента. При помощи рентгеноскопии (С-дуга) врач наблюдает движение контраста по сосудам и выбирает правильно расположение балона.
Выполнено
Баллонная вальвулопластика клапана легочной артерии (Тип А). Баллон Cordis 40х20 мм. Инфляция: 4 раза до 3 атм., экспозиция 15 секунд. ЭхоКГ (после операции): градиент давления на легочной артерии - 57 мм.рт.ст.. Геометрия сердца не нарушена. Выраженное снижение градиента давления после баллонной дилатации КЛА (клапана легочной артерии) на 69%.
Послеоперационные рекомендации
Так как после процедуры на коже пациента остается один прокол или несколько швов, необходимо 1 раз в день обработка швов, антибиотик «Синулокс», продолжить препарат «Конкор Кор» до контрольного осмотра кардиолога через 2 недели. После операций осложнений выявлено не было. Общее состояние отличное.
Обсуждение
Стеноз клапана легочной артерии - относительно распространенный врожденный порок сердца собак, который характеризуется сужением клапана легочной артерии и развитием последующей правосторонней застойной сердечной недостаточностью, что может привести к внезапной смерти. При данной патологии важным параметром для прогноза является градиент давления на легочной артерии, который при высоких значениях (выше 70) связан с вероятностью спонтанной смерти пациента. Собак со стенозом устья легочной артерии необходимо исключить из разведения, ввиду наследственной передачи заболевания.
Предрасположены собаки следующих пород: английский бульдог, чихуахуа, бигль, бульмастиф, самоедские лайки, кокер-спаниель.
Степень гипертрофии правого желудочка связана с тяжестью стеноза.
Собаки со стенозом клапана легочной артерии от легкой до умеренной степени могут иметь бессимптомное течение болезни в течение многих лет. Клинические признаки у таких пациентов проявляются общей слабостью, непереносимостью физических нагрузок, периодическим кашлем, обмороками, бледными слизистыми оболочками и прогрессивным асцитом.
У собак со стенозом легочной артерии часто выявляются рентгенографические признаки кардиомегалии и отека легких, но постановка окончательного диагноза требует проведения УЗи сердца (эхокардиография (ЭхоКГ)), которая у больных собак выявляет правостороннее расширение сердца, постстенотическую дилатацию главной легочной артерии и гипертрофию правого желудочка, увеличение трансклапанного градиента давления, турбулентный поток в легочной артерии.
Лечение больных со стенозом КЛА (клапана легочной артерии) при градиенте до 50 может быть консервативным в случаях с отсутствием клинических признаков. Лечение направлено на контроль развития вторичного кардиогенного отека легких. Собаки с легкой до умеренной степени стеноза легочной артерии могут быть хорошо скомпенсированными и иметь нормальную продолжительность жизни. Допплеровское определение градиентов давления в легочной артерии менее 50 мм рт.ст. считаются умеренными и связаны с благоприятным прогнозом. Градиенты давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст. свидетельствуют о выраженных стадиях заболевания и при этом могут иметь неблагоприятный прогноз без хирургического вмешательства.
При тяжелых стадиях легочного стеноза, тяжелой гипертрофии правого желудочка или у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью баллонная вальвулопластика является основным способом лечения.
Всем пациентам с высоким градиентом (выше 70) и с клиническими признаками, показано оперативное лечение.
Хорошим результатом проведения баллонной вальвулопластики считается снижение градиента давления на 50% или до уровня ниже 40 мм рт. ст.
На данный момент в нашей клинике выполнено более 10 процедур баллонной дилатации при стенозах легочной артерии, митрального клапана, аортального клапана.
По отдельным сообщениям известно, что порядка 15% пациентов в течение года после операции могут показывать незначительный рост градиента на 10-20 мм рт. ст., но также показывать хорошее качество жизни и не нуждаться в реоперации из-за рестенозирования. В тех же редких ситуациях, когда рестенозирование значительно, повторная баллонная вальвулопластика или установка стента в проекции клапана могут быть рекомендованы.